患者基本信息
姓名：张某某
性别：男
年龄：45岁
职业：教师
入院日期：2023年9月18日
主诉：牙痛伴咀嚼不适半年余。
现病史
患者自述半年前无明显诱因出现左上后牙疼痛，初期为间歇性钝痛，遇冷热刺激时加重，未予重视。近一个月来，疼痛逐渐加剧，并伴有咬合时的明显不适感，影响日常饮食及睡眠质量。患者曾多次自行服用止痛药（具体药物不详），但效果不佳。既往身体健康，否认糖尿病、高血压等慢性疾病史，亦无药物过敏史。
既往史与家族史
患者否认有系统性疾病史及传染病接触史。其父母均健在，家族中无类似牙痛或其他遗传性疾病记录。
体格检查
1. 一般情况：神志清晰，精神尚可，体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
2. 口腔检查：
- 左上颌第二磨牙（26）可见大面积龋坏，探诊敏感，叩诊阳性，颊侧牙龈轻度红肿，无明显波动感。
- 剩余牙齿基本健康，未见明显龋损或松动现象。
- 颞下颌关节活动正常，张口度约四指宽，无弹响或疼痛。
辅助检查
1. X线片显示：26远中邻面龋坏深达髓腔，根尖周未见明显阴影。
2. 血常规：白细胞计数及分类均在正常范围内。
初步诊断
1. 左上颌第二磨牙急性牙髓炎
2. 慢性根尖周炎可能
治疗计划
1. 局部麻醉下行根管治疗术，彻底清除感染牙髓组织，扩大根管并严密充填。
2. 如根尖周病变较重，则考虑术后观察一段时间，必要时行根尖手术。
3. 修复治疗：根管治疗完成后，采用全冠修复以恢复牙齿功能及美观。
预后评估
本病例属于典型牙髓炎合并根尖周炎表现，经规范根管治疗后预后良好，但需注意术后定期复查，防止复发。
以上即为本次病例书写的基本框架，旨在为临床医生提供参考，同时强调规范化诊疗的重要性。
