为了确保医疗广告内容的合法性和合规性，特制定此医疗广告审批信息登记表。请申请单位认真填写以下各项信息，并保证所提交资料的真实性和准确性。
一、基本信息
1. 广告主名称：
2. 联系方式：
3. 地址：
二、广告详情
1. 广告
2. 广告形式：□电视 □广播 □报纸 □网络 □其他
3. 广告发布时间：年 月 日至 年 月 日
4. 广告内容概要：
三、相关证明文件
1. 医疗机构执业许可证复印件
2. 医疗广告批准文号
3. 其他需要提供的文件
四、声明
本单位承诺以上提交的信息真实有效，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
申请单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
日期： 年 月 日
请注意，此表格仅为示例，具体使用时需根据实际情况调整和完善。
