在临床医学中，内科门诊病历的书写是一项基础且重要的工作。它不仅记录了患者的病情发展和治疗过程，还为后续的诊疗提供了重要参考依据。然而，许多初入临床的医生对于如何规范地书写病历感到困惑。
以下是一份内科门诊病历书写的范例，旨在帮助大家更好地理解和掌握这一技能：
患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业等；
主诉：简明扼要地描述患者的主要症状或体征；
现病史：详细记录本次发病的情况，包括起病时间、诱因、主要症状、伴随症状及诊治经过；
既往史：包括过去的疾病史、手术史、过敏史等内容；
个人史：如生活习惯、饮食习惯、工作环境等；
家族史：家族中有无遗传性疾病或其他相关疾病；
体格检查：重点记录生命体征、各系统的检查结果；
辅助检查：列出已做的各项实验室检查及影像学检查结果；
初步诊断：根据上述资料作出初步判断；
处理意见：包括药物治疗方案、生活指导建议等；
签名与日期：由接诊医师签字并注明日期。
通过以上范例可以看出，一份完整的内科门诊病历应当全面而具体，既要涵盖所有必要的信息点，又要条理清晰、逻辑严谨。同时，在实际操作过程中还需结合患者的具体情况灵活调整，以确保病历的真实性和准确性。希望这份案例能够为大家提供一些启发和借鉴。
