尊敬的老师：
您好！我是[您的姓名]，学号为[您的学号]，现就读于[您所在的学院及专业]。由于在本学期的《[具体课程名称]》学习过程中遇到一些特殊情况（如考试期间身体不适、突发紧急事件等），导致我的期末成绩未能真实反映我的实际学习水平。因此，我特此向贵处提交此份申请表，恳请对我的课程成绩进行适当调整。
一、基本信息
- 学生姓名：[您的姓名]
- 学号：[您的学号]
- 学院：[您所在的学院]
- 专业：[您的专业]
- 班级：[您的班级]
二、申请理由
在参加《[具体课程名称]》的考核时，由于以下原因：
- [详细描述具体情况，例如：“因突发疾病未能完成考试”或“家庭遭遇重大变故影响了复习备考”]
- [补充说明其他相关情况]
上述因素对我正常发挥产生了较大影响，使得最终成绩未能准确体现我的知识掌握程度和学习成果。
三、支持材料
为证明以上所述属实，本人已准备如下材料供审核：
1. 医院诊断证明/相关事件证明文件复印件；
2. 考试当天请假记录或其他佐证资料；
3. 其他有助于说明情况的相关证明文件。
四、期望调整方案
针对此次情况，本人希望贵处能够重新评估我的课程表现，并酌情将成绩调整至[期望分数]分。同时，如果需要进一步核实信息，本人愿意配合提供任何必要的补充说明。
五、联系方式
如有任何疑问，请随时通过以下方式联系我：
- 手机号码：[您的手机号码]
- 邮箱地址：[您的电子邮箱]
感谢您在百忙之中抽出时间审阅这份申请表。无论结果如何，我都将以此为契机，更加努力地投入到今后的学习中去。期待您的回复！
此致
敬礼
申请人：[您的姓名]
日期：[填写日期]
注：以上内容仅为模板示例，请根据实际情况填写完整信息。
