患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：教师
主诉：
腹痛伴恶心呕吐3天。
现病史：
患者自述3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性钝痛，伴有恶心及呕吐胃内容物数次，无发热、腹泻等不适。在当地诊所给予对症治疗后症状未见缓解，遂来我院就诊。发病以来，精神状态较差，食欲减退，睡眠质量下降，大小便正常。
既往史：
否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物过敏史。
个人史：
吸烟20年，平均每日1包；饮酒10年，平均每周饮白酒约半斤。
家族史：
父亲曾患冠心病，母亲健在，家族中无类似疾病史。
体格检查：
T: 36.8℃ P: 82次/分 R: 18次/分 BP: 130/85mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颈部检查无异常。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹壁柔软，剑突下压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢活动自如，病理反射未引出。
辅助检查：
血常规：WBC 9.5×10^9/L, N 72%, Hb 135g/L。
尿常规：未见异常。
粪常规：未见异常。
腹部彩超：胆囊壁增厚，未见结石影。
胃镜检查：十二指肠球部溃疡。
初步诊断：
1. 十二指肠球部溃疡
2. 胆囊壁增厚待查
诊疗计划：
1. 禁食水，胃肠减压；
2. 静脉输注质子泵抑制剂（如奥美拉唑）抑酸治疗；
3. 使用抗生素（如阿莫西林、克拉霉素）抗幽门螺杆菌感染；
4. 观察病情变化，必要时行进一步检查或手术治疗。
以上为本病例的完整记录，供临床参考使用。
