在医疗工作中，病历是医生记录患者病情的重要工具，也是诊断和治疗的基础。一个完整的病历不仅能够帮助医生更好地了解患者的健康状况，还能为后续的诊疗提供参考依据。下面是一份典型的病历范文，供医护人员参考。
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：教师
主诉：反复咳嗽伴胸闷2周。
现病史：患者自述约两周前开始出现咳嗽症状，最初为干咳，无明显诱因，未予重视。随后咳嗽逐渐加重，并伴有少量白色黏痰，夜间咳嗽较为明显，影响睡眠质量。同时感到胸闷不适，活动后加重，休息时有所缓解。期间曾自行服用止咳药物（具体药名不详），但症状改善不显著。近期无发热、盗汗、咯血等症状，食欲正常，大小便无异常。
既往史：
- 无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
- 无过敏史。
- 否认吸烟饮酒史。
个人史：
- 出生并长期居住于本地。
- 饮食规律，无特殊嗜好。
- 无宠物接触史。
家族史：
- 父母健在，母亲患有哮喘，父亲无相关病史。
体格检查：
- T: 36.8℃，P: 78次/分，R: 20次/分，BP: 120/80mmHg。
- 一般情况良好，神志清楚，精神尚可。
- 呼吸音稍粗，双肺闻及散在哮鸣音。
- 心脏检查无异常。
- 腹部柔软，无压痛及反跳痛。
辅助检查：
- 血常规：WBC 7.5×10^9/L，N% 65%，L% 30%。
- 胸部X线片：双肺纹理增粗，右下肺可见小结节影。
- 肺功能检测：轻度阻塞性通气功能障碍。
初步诊断：
1. 慢性支气管炎急性发作期。
2. 右下肺小结节待查。
治疗计划：
- 给予抗感染治疗，如阿莫西林克拉维酸钾片。
- 使用吸入性糖皮质激素联合支气管扩张剂控制症状。
- 嘱患者注意保暖，避免受凉。
- 定期复查肺功能及胸部影像学检查。
以上即为一份完整的病历范文，旨在为临床工作提供参考。每位患者的具体情况可能有所不同，在实际操作中需根据实际情况灵活调整。希望本病历能够帮助医务人员提高工作效率，确保患者得到及时有效的治疗。
