为了保护个人肖像权的合法权益，甲乙双方在平等自愿的基础上，经友好协商，就肖像使用权相关事宜达成如下协议：

甲方（肖像权人）：

姓名：___________

身份证号：___________

联系方式：___________

乙方（使用方）：

名称：___________

统一社会信用代码：___________

地址：___________

第一条 合同目的

本合同旨在明确甲乙双方关于甲方肖像使用权的相关权利与义务，确保甲方肖像的合法使用。

第二条 肖像权授权范围

1. 授权期限：自____年____月____日起至____年____月____日止。

2. 授权区域：中华人民共和国境内（如需扩展至境外，请另行约定）。

3. 授权用途：

- 广告宣传；

- 品牌推广；

- 其他经甲方书面同意的用途。

第三条 授权费用及支付方式

1. 乙方应向甲方支付授权费用人民币________元整。

2. 支付方式：□一次性支付 □分期支付。

3. 支付时间：乙方应在本合同签订之日起____日内支付第一笔款项。

第四条 双方权利与义务

（一）甲方的权利与义务

1. 有权监督乙方对肖像的使用情况，若发现超出授权范围或违反本合同约定的情况，有权要求乙方立即停止使用并赔偿损失。

2. 确保所提供的肖像真实、合法，不存在任何侵犯第三方权益的问题。

3. 在授权期内不得将同一肖像授权给其他第三方用于相同用途。

（二）乙方的权利与义务

1. 必须按照本合同约定的方式和范围合理使用甲方肖像。

2. 使用过程中不得对肖像进行恶意篡改或歪曲事实，否则需承担相应法律责任。

3. 若因乙方原因导致甲方名誉受损或其他损失，乙方应承担赔偿责任。

第五条 违约责任

1. 如甲方未按合同约定提供肖像或擅自终止授权，则需退还已收取的全部费用，并支付违约金人民币________元整。

2. 如乙方未按时支付授权费用或超出授权范围使用肖像，则需支付违约金人民币________元整，并赔偿由此给甲方造成的实际损失。

第六条 争议解决

因执行本合同发生的一切争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。

第七条 其他约定

1. 本合同未尽事宜，由双方另行协商补充。

2. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字/盖章：___________

日期：____年____月____日

乙方签字/盖章：___________

日期：____年____月____日

以上为肖像权合同的参考模板，具体条款可根据实际情况调整，建议在签署前咨询专业律师以保障双方权益。