在医疗行业中，书写病历是一项至关重要的工作。病历不仅是医生对患者病情记录的重要载体，也是医疗过程中的法律依据和学术研究的基础。因此，规范地撰写病历显得尤为重要。以下是一份关于如何正确书写病历的格式及范文示例，供参考。

一、病历的基本结构

1. 基本信息

- 患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息。

- 入院时间、住院号、病区等医疗信息。

2. 主诉

- 主诉是患者就诊的主要原因，应简明扼要地描述患者的症状或体征。

- 示例：“反复咳嗽伴咳痰3天，加重伴发热1天。”

3. 现病史

- 现病史是对主诉的具体展开，需详细记录发病的时间、地点、诱因、主要症状及其变化过程。

- 示例：“患者3天前无明显诱因出现咳嗽，伴有少量白色黏液痰，未予重视。昨日开始发热，体温最高达38.5℃，仍感咳嗽，咳痰量增多，呈黄色脓性。”

4. 既往史

- 记录患者以往的疾病史、手术史、过敏史等。

- 示例：“既往有高血压病史5年，规律服用降压药物；否认糖尿病、冠心病史；否认食物及药物过敏史。”

5. 体格检查

- 包括生命体征（如体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况、头颈部、胸部、腹部、四肢等各系统的检查结果。

- 示例：“体温38.6℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，咽部充血，双侧扁桃体不大。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿啰音。”

6. 辅助检查

- 列出相关实验室检查、影像学检查及其他辅助检查的结果。

- 示例：“血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例78%；C反应蛋白升高；胸片提示右下肺斑片状阴影。”

7. 初步诊断

- 根据以上资料做出初步诊断，并列出可能的鉴别诊断。

- 示例：“初步诊断：急性支气管炎；右下肺炎？鉴别诊断：肺结核、肺癌。”

8. 治疗计划

- 明确具体的治疗方案，包括药物使用、护理措施、饮食指导等。

- 示例：“给予抗感染治疗，首选头孢类抗生素静脉滴注；同时注意休息，多饮水，清淡饮食。”

9. 医嘱

- 记录具体的医嘱内容，便于后续医护人员执行。

- 示例：“每日两次口服退热药；每8小时一次静脉注射抗生素；监测生命体征。”

二、注意事项

- 客观真实：所有记录必须基于实际观察和检查结果，不得虚构或夸大。

- 条理清晰：语言表达简洁明了，避免冗长复杂。

- 及时更新：随着病情发展，应及时补充新的发现和处理措施。

- 保护隐私：严格遵守患者隐私保护法规，在书写过程中不得泄露敏感信息。

通过上述格式和示例的学习，相信您可以更好地掌握病历书写的技巧。当然，实际操作中还需结合具体情况进行灵活调整，以确保病历的质量与完整性。希望每位医务工作者都能以严谨的态度对待这项工作，为患者提供更优质的医疗服务。