尊敬的[贷款机构名称]：
您好！
我是[您的全名]，身份证号为[您的身份证号]，于[原贷款发放日期]从贵行申请了金额为[原贷款金额]的贷款，并签订了编号为[贷款合同编号]的借款合同。现因[具体原因，如资金周转困难、临时性财务问题等]，我无法按时偿还即将到期的贷款本金及利息。
在此，本人郑重声明如下：
一、本人承诺将继续履行与贵行签订的借款合同中的各项条款和义务，保证按期归还贷款本息。本次申请续贷并非出于恶意逃避还款责任，而是由于暂时性的经济困难所致。
二、若此次续贷申请获得批准，本人将严格按照新的还款计划执行，确保按时足额支付每期应还金额。同时，本人会积极采取措施改善自身的财务状况，以尽快恢复正常还款能力。
三、对于本次续贷所涉及的相关费用（如有），本人完全理解和接受，并愿意承担相应的法律责任。
四、如因个人原因未能履行上述承诺而导致违约行为发生，则本人同意按照法律法规以及双方签署的相关协议规定接受相应处理，包括但不限于罚息、信用记录受损等后果。
五、本声明自签署之日起生效，并作为对贵行就该笔贷款进行后续管理的重要依据之一。
特此声明！
声明人：___________
日期：____年__月__日
请根据实际情况填写以上空白处信息。希望这份模板能够帮助到需要的朋友，在撰写正式文件前，请务必咨询专业人士或法律顾问，确保所有内容准确无误且符合当地法律法规的要求。
祝您生活愉快！
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