在医疗工作中，护理病历是记录患者病情变化和护理过程的重要文件。一份清晰、准确的护理病历不仅能够帮助医护人员更好地了解患者的健康状况，还能为后续的治疗提供重要的参考依据。以下是一份护理病历书写的范文，供参考。
患者基本信息
姓名：张三
性别：男
年龄：56岁
入院日期：2023年10月1日
住院号：123456
主诉
反复胸痛伴气短3天。
现病史
患者于3天前无明显诱因出现胸痛，疼痛位于胸骨后，呈压榨样，持续数分钟可自行缓解，伴有呼吸急促。症状逐渐加重，夜间睡眠质量下降。既往有高血压病史10年，糖尿病史5年，未规律服药。家族中无类似病史。
既往史
高血压病史10年，糖尿病史5年，均未规律服药。
过敏史
无药物过敏史。
体格检查
体温：36.8℃
脉搏：89次/分
呼吸：22次/分
血压：156/98 mmHg
一般情况：神志清楚，精神稍差。
皮肤黏膜：无黄染，无出血点。
胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。
腹部：腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及。
辅助检查
心电图示：ST段抬高。
血常规：WBC 10.2×10^9/L，Hb 135 g/L。
血糖：空腹血糖7.8 mmol/L。
初步诊断
急性冠状动脉综合征（ACS）
高血压病（2级，极高危）
2型糖尿病
护理措施
1. 生命体征监测：每小时监测一次血压、心率，并记录。
2. 饮食指导：建议低盐、低脂饮食，控制每日总热量摄入。
3. 用药护理：指导患者按时服用降压药、降糖药，并观察药物不良反应。
4. 心理支持：与患者沟通，减轻其焦虑情绪，增强治疗信心。
5. 健康教育：讲解疾病相关知识，指导患者如何自我管理病情。
护理目标
1. 患者胸痛症状得到缓解。
2. 血压控制在正常范围内。
3. 患者能够掌握基本的自我管理技能。
以上即为护理病历书写的范例，希望对大家有所帮助。在实际工作中，应根据每位患者的具体情况进行个性化调整，确保病历内容详实、准确。
