在医疗工作中，住院病历是医生记录患者病情的重要文件，也是医院管理与医疗质量控制的基础资料。一份规范且详实的住院病历不仅能够反映患者的诊疗过程，还能为后续的治疗提供参考依据。下面，我们就以一个虚构案例为基础，来展示一份住院病历的基本框架和书写要点。

【基本信息】

姓名：李华

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

入院日期：2023年10月1日

出院日期：2023年10月7日

主诉：反复胸闷伴气短2周加重1天

【现病史】

患者自述于两周前无明显诱因出现胸闷症状，伴有轻度气短，活动后加重，休息可缓解。期间未予特殊处理，症状逐渐加重。昨日夜间突发严重胸痛，持续约半小时，伴随大汗淋漓，服用速效救心丸后症状稍有缓解。今日由家属陪同至我院急诊就诊。

【既往史】

否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认药物过敏史；吸烟史20年，平均每日1包；少量饮酒史。

【体格检查】

体温：36.8℃ 脉搏：96次/分 呼吸：22次/分 血压：140/90mmHg

神志清楚，精神尚可，面色略显苍白。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率齐，心尖部可闻及II级收缩期杂音。腹部平坦柔软，无压痛反跳痛。四肢活动自如，末梢循环良好。

【辅助检查】

血常规：白细胞计数正常范围；C反应蛋白升高；心电图提示急性ST段抬高型心肌梗死；心脏彩超示左室射血分数降低。

【初步诊断】

1. 急性冠脉综合征（ACS）- 急性ST段抬高型心肌梗死；

2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病；

3. 高血压病2级（中危）。

【治疗经过】

患者入院后立即给予抗凝、抗血小板聚集、镇痛等对症支持治疗，并安排冠状动脉造影术明确病变情况。术中发现前降支近端完全闭塞，遂行支架植入术恢复血流灌注。术后继续强化药物治疗，包括β受体阻滞剂、ACEI类药物等，并进行生活方式干预指导。

【出院医嘱】

1. 继续服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片等药物；

2. 定期复查血脂、血糖、肝肾功能；

3. 戒烟限酒，控制体重；

4. 若出现胸痛复发或其他不适，请及时就医。

以上就是一份较为完整的住院病历范文，涵盖了从接诊到出院的全过程。需要注意的是，在实际操作中，每位患者的病情都有其独特之处，因此在书写病历时应结合具体情况进行个性化调整。同时，保持文字简洁明了、条理清晰也是非常重要的原则之一。希望本文能为大家提供一定帮助！