尊敬的保险公司:
您好!
我是贵公司团体人身保险合同的被保险人/投保单位代表(根据实际情况填写),现因发生意外事故/疾病(具体原因),需要向贵公司提出理赔申请。为了确保申请流程顺利进行,并维护双方合法权益,请允许我提交以下理赔申请及相关材料。
一、基本信息
1. 投保单位名称:[填写投保单位全称]
2. 被保险人姓名:[填写被保险人姓名]
3. 保单号码:[填写保单编号]
4. 事故发生时间:[填写具体日期]
5. 事故地点:[填写事故发生的具体地点]
二、事故经过
详细描述事故发生的具体情况,包括但不限于:
- 时间、地点及当时的情形;
- 导致事故的原因(如交通事故、自然灾害、突发疾病等);
- 涉及人员或车辆等相关信息。
三、医疗费用清单
附上由医院出具的正式发票、病历记录以及诊断证明复印件。若存在住院治疗,则需提供出院小结和结算明细单。所有文件必须真实有效,以便核实。
四、其他必要证明材料
根据具体情况可能还需准备以下资料:
- 身份证复印件;
- 户口簿或其他能证明亲属关系的文件;
- 相关政府部门出具的事故责任认定书;
- 其他与案件相关的补充说明。
五、理赔金额请求
基于上述事实与证据,本人/本单位请求贵公司按照合同约定支付相应的赔偿金共计人民币[具体金额]元整。该金额包括但不限于医疗费、误工费、护理费等合理支出部分。
六、承诺声明
本人/本单位郑重承诺所提供的全部信息均属实无误,不存在隐瞒或者伪造行为。一旦发现弄虚作假,愿意承担由此产生的一切法律责任。
特此申请!
申请人签名/盖章:___________
日期:____年__月__日
请贵公司尽快审核上述材料,并及时反馈处理结果。如有任何疑问或需要进一步补充的信息,请随时联系以下联系方式:
联系人:[姓名]
联系电话:[电话号码]
电子邮箱:[邮箱地址]
感谢您对我们工作的支持!期待您的回复。
此致
敬礼!
[申请人/单位名称]
以上为完整的团体人身保险理赔申请书模板,希望能帮助到您顺利完成理赔手续。如果还有其他问题,欢迎继续咨询。