在临床医学中，病历书写是一项至关重要的技能。它不仅是医生与患者沟通的重要桥梁，也是医疗质量评估和学术研究的基础。以下是一份内科病历范文，旨在帮助医学生和年轻医生提高病历书写能力。
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：教师
入院日期：2023年10月1日
主诉：持续性胸痛伴呼吸困难2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈压榨样，伴有左肩放射痛及呼吸困难。症状在活动时加重，休息后可稍缓解。无发热、咳嗽、咳痰等伴随症状。既往有高血压病史5年，规律服用降压药物，血压控制尚可。
既往史：否认糖尿病、冠心病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：吸烟20年，每日1包；饮酒少量。
家族史：父亲死于心肌梗死，母亲健在。
体格检查：T 36.8℃，P 92次/分，R 22次/分，BP 150/95mmHg。神志清楚，精神萎靡。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦柔软，无压痛反跳痛。四肢无水肿。
辅助检查：心电图示ST段抬高型心肌梗死；血常规正常；血脂略高；肌钙蛋白I升高。
初步诊断：急性ST段抬高型心肌梗死
诊疗计划：立即给予抗凝、抗血小板聚集治疗；必要时行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；密切监测生命体征变化；心理支持。
以上为一例典型的内科病历范文，希望对大家有所帮助。在实际工作中，每位患者的病情都有其独特性，因此在书写病历时应结合具体情况灵活处理。同时，保持良好的书写习惯对于提高工作效率和确保医疗安全具有重要意义。
