在医疗工作中,住院病历是记录患者病情发展、治疗过程以及医生诊疗决策的重要文件。一份完整的住院病历不仅能够帮助医护人员更好地了解患者的健康状况,还能为后续的诊疗提供参考依据。下面是一份住院病历的范文模板,供医疗机构和医务人员参考使用。
【基本信息】
姓名:___________ 性别:___________ 年龄:___________ 职业:___________
入院日期:___________ 出院日期:___________ 床号:___________
【主诉】
患者因“___________”于___________年___________月___________日入住我院。
【现病史】
患者自述:___________。发病以来,精神状态___________,饮食___________,睡眠___________,大小便___________。
【既往史】
无重大疾病史,无手术史,无过敏史。
【体格检查】
体温:___________℃ 脉搏:___________次/分 呼吸:___________次/分 血压:___________mmHg
一般情况:___________
皮肤、粘膜:___________
头颈部:___________
胸部(肺部):___________
腹部:___________
四肢:___________
神经系统:___________
【辅助检查】
血常规:___________ 尿常规:___________ 大便常规:___________
影像学检查:___________ 实验室检查:___________
【初步诊断】
1. ___________
2. ___________
【治疗计划】
1. ___________
2. ___________
3. ___________
【医嘱】
1. ___________
2. ___________
3. ___________
【护理记录】
护理人员需密切观察患者的生命体征变化,并做好相关护理记录。
以上仅为住院病历的基本框架,具体填写时应根据实际情况进行调整和完善。希望此模板能对各位医务工作者有所帮助,在实际应用中还需结合国家相关法律法规及医院内部规定执行。
请注意,本模板仅供参考,具体内容需由专业医生根据实际情况填写。