工程名称：___________________________

日期：____年__月__日

尊敬的发包方及监理单位：

根据本工程的实际施工情况，现将已完成的工程量进行详细确认，并按照以下格式填写，请各方核对无误后签字盖章。

一、工程基本信息

1. 工程项目名称：___________________________

2. 承包单位：___________________________

3. 发包单位：___________________________

4. 监理单位：___________________________

二、工程量清单

| 序号 | 项目名称 | 单位 | 数量 | 备注 |

|------|----------------|--------|--------|--------------|

| 1| 土方开挖 | 立方米 | ______ ||

| 2| 混凝土浇筑 | 立方米 | ______ ||

| 3| 钢筋安装 | 吨 | ______ ||

| 4| 墙体砌筑 | 平方米 | ______ ||

| 5| 屋面防水层铺设 | 平方米 | ______ ||

三、确认说明

1. 以上工程量数据由承包单位提供，并经发包单位和监理单位现场核实确认。

2. 若存在任何异议或遗漏，请在收到本确认单后7日内提出书面意见，逾期视为默认认可。

3. 本确认单一式四份，承包单位、发包单位、监理单位各持一份，存档一份。

四、签字栏

承包单位（盖章）：__________ 代表人：__________

发包单位（盖章）：__________ 代表人：__________

监理单位（盖章）：__________ 代表人：__________

以上为本次工程量确认的具体内容，请各位负责人认真审核并签署确认。

此致

敬礼！

承包单位：_____________

发包单位：_____________

监理单位：_____________

注：本确认单需附有相关图纸及计算依据作为补充材料。

请根据实际工程项目调整上述模板中的具体内容，并确保所有数据准确无误。希望此格式能帮助您顺利完成工程量的确认工作。